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黒澤 仁｜訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）｜EDINET開示書類
- 提出企業
- 黒澤 仁
- 書類名
- 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
- 提出日時
- 2026-11-05 16:19:00
- EDINET書類ID
S100ZC67
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開示書類本文
| 【表紙】 | |
| 【提出書類】 | 訂正報告書 |
| 【根拠条文】 | 法第27条の25第3項 |
| 【提出先】 | 東海財務局長 |
| 【氏名又は名称】 | 黒澤 仁 |
| 【住所又は本店所在地】 | 愛知県名古屋市名東区藤巻町 |
| 【報告義務発生日】 | 該当事項なし |
| 【提出日】 | 2026年11月5日 |
| 【提出者及び共同保有者の総数（名）】 | 該当事項なし |
| 【提出形態】 | 該当事項なし |
| 【変更報告書提出事由】 | 該当事項なし |
【発行者に関する事項】
| 発行者の名称 | ＭａｂＧｅｎｅｓｉｓ株式会社 |
| 証券コード | 653A |
| 上場・店頭の別 | 上場 |
| 上場金融商品取引所 | 東京証券取引所 |
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
| 個人・法人の別 | 個人 |
| 氏名又は名称 | 黒澤 仁 |
| 住所又は本店所在地 | 愛知県名古屋市名東区藤巻町 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | ＭａｂＧｅｎｅｓｉｓ株式会社 管理部 山本和規 |
| 電話番号 | 090-3986-9619 |
【訂正事項】
| 訂正される報告書名 | 大量保有報告書 |
| 訂正される報告書の報告義務発生日 | 2026年11月2日 |
| 訂正箇所 | 非縦覧書面における提出者の住所の誤記を訂正するため |
（訂正前）
| 【表紙】 | |
| 【住所又は本店所在地】 | 愛知県名古屋市 |
（訂正後）
| 【表紙】 | |
| 【住所又は本店所在地】 | 愛知県名古屋市名東区藤巻町 |
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
(１)【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
| 個人・法人の別 | 個人 |
| 氏名又は名称 | 黒澤 仁 |
| 住所又は本店所在地 | 愛知県名古屋市 |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
(１)【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
| 個人・法人の別 | 個人 |
| 氏名又は名称 | 黒澤 仁 |
| 住所又は本店所在地 | 愛知県名古屋市名東区藤巻町 |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 【表紙】 | |
| 【提出書類】 | 大量保有報告書（2026年11月5日付け訂正報告書の添付インラインXBRL） |
| 【根拠条文】 | 法第27条の23第1項 |
| 【提出先】 | 東海財務局長 |
| 【氏名又は名称】 | 黒澤 仁 |
| 【住所又は本店所在地】 | 愛知県名古屋市名東区藤巻町 |
| 【報告義務発生日】 | 2026年11月2日 |
| 【提出日】 | 2026年11月2日 |
| 【提出者及び共同保有者の総数（名）】 | 1 |
| 【提出形態】 | その他 |
| 【変更報告書提出事由】 |
第１【発行者に関する事項】
| 発行者の名称 | ＭａｂＧｅｎｅｓｉｓ株式会社 |
| 証券コード | 653A |
| 上場・店頭の別 | 上場 |
| 上場金融商品取引所 | 東京証券取引所 |
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
| 個人・法人の別 | 個人 |
| 氏名又は名称 | 黒澤 仁 |
| 住所又は本店所在地 | 愛知県名古屋市名東区藤巻町 |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
②【個人の場合】
| 生年月日 | |
| 職業 | 従業員 |
| 勤務先名称 | MabGenesis株式会社 名古屋研究所 |
| 勤務先住所 | 愛知県名古屋市千種区不老町 名古屋大学高等総合研究館4１2 |
③【法人の場合】
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
④【事務上の連絡先】
| 事務上の連絡先及び担当者名 | ＭａｂＧｅｎｅｓｉｓ株式会社 管理部 山本和規 |
| 電話番号 | 090-3986-9619 |
（２）【保有目的】
| 発行会社の創業株主及び最高技術責任者であり、安定株主として保有しております。 |
（３）【重要提案行為等】
| 該当事項はありません｡ |
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | 法第27条の23 第3項第3号 | |||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | 900,000 | |||||||
| 新株予約権証券又は新投資口 予約権証券等（株・口） | A | 30,000 | - | H | O | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | P | ||||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | Q | |||||
| 株券預託証券 | ||||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | R | |||||
| 株券信託受益証券 | ||||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | S | |||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | T | |||||
| 他社株等転換株券 | G | N | U | |||||
| 合計（株・口） | V | 930,000 | W | X | Y | |||
| 信用取引により譲渡したこと により控除する株券等の数 | Z | |||||||
| 共同保有者間で引渡請求権等 の権利が存在するものとして 控除する株券等の数 | AA | |||||||
| 保有株券等の数（総数） （V+W+X+Y-Z-AA） | AB | 930,000 | ||||||
| 株券、株券預託証券及び株券 信託受益証券のうち保有潜在 株券等の数に加算すべきもの の数 | AC | |||||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L +M+N+O+P+Q+R+S+T+U+AC） | 30,000 | |||||||
②【株券等保有割合】
| 発行済株式等総数（株・口） （2026年11月2日現在） | AD | 8,054,700 |
| 提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数 | AE | 30,000 |
| 保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数 | AF | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （AB/（AD+AE-AF）×100） | 11.50 | |
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | ||
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
| 提出者は、東海東京証券株式会社に対して、2026年11月２日から2027年４月30日までの期間中、東海東京証券株式会社の事前の書面による同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を2026年10月22日付で提出しております。 |
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
| 自己資金額（AG）（千円） | 900 |
| 借入金額計（AH）（千円） | |
| その他金額計（AI）（千円） | |
| 上記（AI）の内訳 | １．2020年４月30日付譲渡により普通株式3,000株を減少 2026年6月30日付株式分割（1：100）により普通株式891,000株を取得 ２．新株予約権[A1.1] 2026年３月27日 ストック・オプションにより、新株予約権220株を取得 2026年５月30日 ストック・オプションにより、新株予約権80株を取得 2026年6月30日付株式分割（1：100）により新株予約権29,700株を取得 |
| 取得資金合計（千円）（AG+AH+AI） | 900 |
「自己資金額（AG）（千円）」は、株券等の処分前の１株当たりの平均取得価格を算出し、当該処分前の自己資金額から、当該価格に当該処分に係る株券等の数を乗じて得られる額を控除した額を記載しております。
②【借入金の内訳】
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
③【借入先の名称等】
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |
