田 篤史｜変更報告書｜EDINET開示書類
提出企業：田 篤史
書類名：変更報告書
提出日時：2026-10-22 16:25:00
EDINET書類ID：S100Z93W
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| 【表紙】 | |
| 【提出書類】 | 変更報告書No.6 |
| 【根拠条文】 | 法第27条の25第1項 |
| 【提出先】 | 関東財務局長 |
| 【氏名又は名称】 | 田 篤史 |
| 【住所又は本店所在地】 | 東京都江東区 |
| 【報告義務発生日】 | 2026年10月16日 |
| 【提出日】 | 2026年10月22日 |
| 【提出者及び共同保有者の総数（名）】 | 2 |
| 【提出形態】 | 連名 |
| 【変更報告書提出事由】 | 当該株券等に関する担保契約等の重要な契約に変更があったため |
第１【発行者に関する事項】
| 発行者の名称 | 株式会社ハピネス・アンド・ディ |
| 証券コード | 3174 |
| 上場・店頭の別 | 上場 |
| 上場金融商品取引所 | 東京証券取引所（スタンダード） |
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
| 個人・法人の別 | 個人 |
| 氏名又は名称 | 田 篤史 |
| 住所又は本店所在地 | 東京都江東区 |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
②【個人の場合】
| 生年月日 | |
| 職業 | 会社役員 |
| 勤務先名称 | 株式会社ハピネス・アンド・ディ |
| 勤務先住所 | 東京都中央区銀座１－１６－１ 東貨ビル4階 |
③【法人の場合】
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
④【事務上の連絡先】
| 事務上の連絡先及び担当者名 | 株式会社ハピネス・アンド・ディ 社長室 大久保 晃司 |
| 電話番号 | 03-3562-7525 |
（２）【保有目的】
| 発行会社の取締役であり、経営参画を目的とした安定株主として保有しております。 |
（３）【重要提案行為等】
| 該当事項なし |
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | 法第27条の23 第3項第3号 | |||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | 592,500 | 10,000 | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口 予約権証券等（株・口） | A | 7,600 | - | H | O | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | P | ||||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | Q | |||||
| 株券預託証券 | ||||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | R | |||||
| 株券信託受益証券 | ||||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | S | |||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | T | |||||
| 他社株等転換株券 | G | N | U | |||||
| 合計（株・口） | V | 600,100 | W | X | 10,000 | Y | ||
| 信用取引により譲渡したこと により控除する株券等の数 | Z | |||||||
| 共同保有者間で引渡請求権等 の権利が存在するものとして 控除する株券等の数 | AA | |||||||
| 保有株券等の数（総数） （V+W+X+Y-Z-AA） | AB | 610,100 | ||||||
| 株券、株券預託証券及び株券 信託受益証券のうち保有潜在 株券等の数に加算すべきもの の数 | AC | |||||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L +M+N+O+P+Q+R+S+T+U+AC） | 7,600 | |||||||
②【株券等保有割合】
| 発行済株式等総数（株・口） （2026年10月16日現在） | AD | 3,621,600 |
| 提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数 | AE | 7,600 |
| 保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数 | AF | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （AB/（AD+AE-AF）×100） | 16.81 | |
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | 19.07 | |
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
| 令和8年6月9日付けで、Long Corridor Alpha Opportunities Master Fund（以下「LCAO」という。）、MAP246 Segregated Portfolio（以下「MAP246」という。）及びBEMAP Master Fund Ltd.（以下「BEMAP」という。）と提出者の間で株式貸借取引に関する契約を締結し、LCAOへ111,000株、MAP246へ12,000株、BEMAPへ27,000株を貸し出しておりましたが、令和８年10月16日付けでLCAOから111,000株、MAP246から12,000株、BEMAPから27,000株が全て返還されました。 |
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
| 自己資金額（AG）（千円） | |
| 借入金額計（AH）（千円） | 74,000 |
| その他金額計（AI）（千円） | |
| 上記（AI）の内訳 | ①平成19年６月30日株式分割により普通株式1,305株を取得 ②平成24年２月14日株式分割により普通株式288,550株を取得 ③平成25年１月31日ストックオプションにより新株予約権600株を取得 ④平成25年９月１日株式分割により普通株式285,000株を取得 ⑤平成25年９月１日株式分割により新株予約権600株を取得 ⑥平成26年１月31日ストックオプションにより新株予約権1,200株を取得 ⑦平成27年１月30日ストックオプションにより新株予約権1,200株を取得 ⑧平成28年１月29日ストックオプションにより新株予約権1,000株を取得 ⑨平成29年１月31日ストックオプションにより新株予約権1,000株を取得 ⑩平成30年１月10日ストックオプションにより新株予約権800株を取得 ⑪平成31年１月９日ストックオプションにより新株予約権1,200株を取得 ⑫令和２年１月９日譲渡制限付株式2,500株を取得 ⑬令和３年１月12日譲渡制限付株式2,500株を取得 ⑭令和４年１月12日譲渡制限付株式2,500株を取得 ⑮令和５年１月11日譲渡制限付株式3,000株を取得 ⑯令和７年12月16日贈与により普通株式15,000株を取得 上記のうち、平成25年７月17日に普通株式5,000株を処分しております。 |
| 取得資金合計（千円）（AG+AH+AI） | 74,000 |
②【借入金の内訳】
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
| 田 剛治 | 個人 | 千葉県香取市小見1021番地 | 2 | 74,000 |
③【借入先の名称等】
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
| 個人・法人の別 | 個人 |
| 氏名又は名称 | 施 佳 |
| 住所又は本店所在地 | 東京都江東区 |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
②【個人の場合】
| 生年月日 | |
| 職業 | 会社員 |
| 勤務先名称 | ANA X株式会社 |
| 勤務先住所 | 東京都中央区日本橋２－１４－１ |
③【法人の場合】
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
④【事務上の連絡先】
| 事務上の連絡先及び担当者名 | 株式会社ハピネス・アンド・ディ 社長室 大久保晃司 |
| 電話番号 | 03-3562-7525 |
（２）【保有目的】
| 発行会社の取締役の配偶者であり、安定株主として長期保有を目的としております。 |
（３）【重要提案行為等】
| 該当事項なし |
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | 法第27条の23 第3項第3号 | |||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | 5,000 | |||||||
| 新株予約権証券又は新投資口 予約権証券等（株・口） | A | - | H | O | ||||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | P | ||||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | Q | |||||
| 株券預託証券 | ||||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | R | |||||
| 株券信託受益証券 | ||||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | S | |||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | T | |||||
| 他社株等転換株券 | G | N | U | |||||
| 合計（株・口） | V | 5,000 | W | X | Y | |||
| 信用取引により譲渡したこと により控除する株券等の数 | Z | |||||||
| 共同保有者間で引渡請求権等 の権利が存在するものとして 控除する株券等の数 | AA | |||||||
| 保有株券等の数（総数） （V+W+X+Y-Z-AA） | AB | 5,000 | ||||||
| 株券、株券預託証券及び株券 信託受益証券のうち保有潜在 株券等の数に加算すべきもの の数 | AC | |||||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L +M+N+O+P+Q+R+S+T+U+AC） | ||||||||
②【株券等保有割合】
| 発行済株式等総数（株・口） （2026年10月16日現在） | AD | 3,621,600 |
| 提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数 | AE | |
| 保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数 | AF | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （AB/（AD+AE-AF）×100） | 0.14 | |
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | 0.16 | |
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
| 自己資金額（AG）（千円） | |
| 借入金額計（AH）（千円） | |
| その他金額計（AI）（千円） | |
| 上記（AI）の内訳 | ①令和７年12月16日に贈与により普通株式5,000株を取得 |
| 取得資金合計（千円）（AG+AH+AI） |
②【借入金の内訳】
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
③【借入先の名称等】
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
- （１）
- 田 篤史
- （２）
- 施 佳
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | 法第27条の23 第3項第3号 | |||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | 597,500 | 10,000 | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口 予約権証券等（株・口） | A | 7,600 | - | H | O | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | P | ||||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | Q | |||||
| 株券預託証券 | ||||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | R | |||||
| 株券信託受益証券 | ||||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | S | |||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | T | |||||
| 他社株等転換株券 | G | N | U | |||||
| 合計（株・口） | V | 605,100 | W | X | 10,000 | Y | ||
| 信用取引により譲渡したこと により控除する株券等の数 | Z | |||||||
| 共同保有者間で引渡請求権等 の権利が存在するものとして 控除する株券等の数 | AA | |||||||
| 保有株券等の数（総数） （V+W+X+Y-Z-AA） | AB | 615,100 | ||||||
| 株券、株券預託証券及び株券 信託受益証券のうち保有潜在 株券等の数に加算すべきもの の数 | AC | |||||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L +M+N+O+P+Q+R+S+T+U+AC） | 7,600 | |||||||
（２）【株券等保有割合】
| 発行済株式等総数（株・口） （2026年10月16日現在） | AD | 3,621,600 |
| 提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数 | AE | 7,600 |
| 保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数 | AF | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （AB/（AD+AE-AF）×100） | 16.95 | |
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | 19.23 | |
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
| 提出者及び共同保有者名 | 保有株券等の数（総数） （株・口） | 株券等保有割合（％） |
| 田 篤史 | 610,100 | 16.81 |
| 施 佳 | 5,000 | 0.14 |
| 合計 | 615,100 | 16.95 |
