株式会社コチカグレイス｜変更報告書｜EDINET開示書類
提出企業：株式会社コチカグレイス
書類名：変更報告書
提出日時：2026-10-08 14:52:00
EDINET書類ID：S100Z6CW
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| 【表紙】 | |
| 【提出書類】 | 変更報告書 No.1 |
| 【根拠条文】 | 法第27条の25第1項 |
| 【提出先】 | 関東財務局長 |
| 【氏名又は名称】 | 株式会社コチカグレイス 代表取締役 山本 晃子 |
| 【住所又は本店所在地】 | 東京都目黒区上目黒三丁目３７番１４―２０２ |
| 【報告義務発生日】 | 2026年4月16日 |
| 【提出日】 | 2026年10月8日 |
| 【提出者及び共同保有者の総数（名）】 | 1 |
| 【提出形態】 | その他 |
| 【変更報告書提出事由】 | 保有株券等の内訳の変更 |
第１【発行者に関する事項】
| 発行者の名称 | 株式会社ｆａｎｔａｓｉｓｔａ |
| 証券コード | 1783 |
| 上場・店頭の別 | 上場 |
| 上場金融商品取引所 | 東京証券取引所スタンダード市場 |
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
| 個人・法人の別 | 法人（株式会社） |
| 氏名又は名称 | 株式会社コチカグレイス |
| 住所又は本店所在地 | 東京都目黒区上目黒三丁目３７番１４―２０２ |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
②【個人の場合】
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
③【法人の場合】
| 設立年月日 | 2026年3月23日 |
| 代表者氏名 | 山本 晃子 |
| 代表者役職 | 代表取締役 |
| 事業内容 | 医療機器・医薬品の売買、輸出入、仲介、代理及びコンサルティング業 |
④【事務上の連絡先】
| 事務上の連絡先及び担当者名 | 行政書士法人トラスティル 特定行政書士 小倉純一 行政書士 石原晴香 |
| 電話番号 | 03-6661-0646 |
（２）【保有目的】
| 純投資 |
（３）【重要提案行為等】
| 該当なし |
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | 10,000,000 | |||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | - | H | 10,000,000 | ||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O | P | Q | 20,000,000 | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） | T | 20,000,000 | ||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U | 10,000,000 | ||||
②【株券等保有割合】
| 発行済株式等総数（株・口） （2025年9月30日現在） | V | 170,042,851 |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） | 11.11 | |
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | 10.52 | |
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 2026年4月15日 | 新株予約権 | 20,000,000 | 10.52 | 市場外 | 取得 | 新株予約権1個あたり54円（100株分） |
| 2026年4月16日 | 新株予約権 | 10,000,000 | 11.11 | 市場外 | 処分 | 54 |
| 2026年4月16日 | 普通株式 | 10,000,000 | 11.11 | 市場外 | 取得 | 55 |
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
| 当社が組合員であるGreen Partners有限責任事業組合が発行者の普通株式及び新株予約権を保有するものです。 |
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | 560,800 |
| 上記（Y）の内訳 | Green Partners有限責任事業組合の組合員からの出資金に基づくものです。 |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） | 560,800 |
②【借入金の内訳】
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
③【借入先の名称等】
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |
