黒木　哲史｜変更報告書｜EDINET開示書類

【表紙】

【提出書類】

変更報告書No.4

【根拠条文】

法第27条の25第1項

【提出先】

福岡財務支局長

【氏名又は名称】

黒木　哲史

【住所又は本店所在地】

福岡県福岡市南区

【報告義務発生日】

2026年9月25日

【提出日】

2026年10月2日

【提出者及び共同保有者の総数（名）】

5

【提出形態】

その他

【変更報告書提出事由】

保有目的の変更、共同保有者の追加、株券等に関する担保契約等重要な契約の締結、株券等保有割合の１％以上の増加

発行者の名称

ＨＹＵＧＡ　ＰＲＩＭＡＲＹ　ＣＡＲＥ株式会社

証券コード

7133

上場・店頭の別

上場

上場金融商品取引所

東京証券取引所

個人・法人の別

個人

氏名又は名称

黒木　哲史

住所又は本店所在地

福岡県福岡市南区

旧氏名又は名称

旧住所又は本店所在地

生年月日

職業

会社役員

勤務先名称

ＨＹＵＧＡ　ＰＲＩＭＡＲＹ　ＣＡＲＥ株式会社

勤務先住所

福岡県春日市春日原北町二丁目２番１号

設立年月日

代表者氏名

代表者役職

事業内容

事務上の連絡先及び担当者名

アンダーソン・毛利・友常法律事務所外国法共同事業
弁護士　北島　義之／同　久米　野乃香／同　嘉納　健太

電話番号

03-6775-1000

発行会社の代表取締役であり、安定株主として長期保有することを目的としています。
但し、（６）「当該株券等に関する担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者１は、2026年９月25日付で、株式会社JG44（以下「公開買付者」といいます。）による発行者の普通株式（但し、発行者の第３回新株予約権、第４回新株予約権及び第５回新株予約権の行使により交付される発行者の普通株式を含み、以下「発行者株式」といいます。）に対する公開買付け（以下「本公開買付け」といいます。）及びその後の手続に関して、①提出者２及び公開買付者との間で、（ⅰ）提出者１が保有する発行者株式の一部を本公開買付けに応募し、提出者１が保有する発行者株式の残部及び提出者２が保有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募しないこと並びに（ⅱ）本公開買付け及び本公開買付けが成立した場合に実施される予定の、提出者１及び提出者２が保有する発行者株式の合計と共同保有者１乃至共同保有者３が保有する発行者株式の合計を同数とするための発行者による自己株式公開買付け（以下「本自己株式公開買付け」といいます。）が成立した場合に実施される予定の、発行者の株主を公開買付者並びに提出者１、提出者２及び共同保有者１乃至共同保有者３（以下「応募・不応募合意株主」といいます。）のみとし、発行者株式を非公開化するための一連の手続（以下「本スクイーズアウト手続」といいます。）についての応募・不応募契約（以下「本応募・不応募契約」といいます。）、並びに②応募・不応募合意株主（提出者１を除きます。）並びに公開買付者の現時点の100％株主であるJGIA３号投資事業有限責任組合、公開買付者に対して出資予定のJG III A (Cayman), L.P.及びJG III B (Cayman), L.P.（JGIA３号投資事業有限責任組合、JG III A (Cayman), L.P.及びJG III B (Cayman), L.P.を総称して、以下「JGIA」といいます。）との間で、本スクイーズアウト手続完了後に実施される予定の、公開買付者を株式交換完全親会社、発行者を株式交換完全子会社とし、公開買付者の株式を対価とする株式交換（以下「本株式交換」といいます。）後の公開買付者及び発行者の運営並びに公開買付者株式の取扱いについての株主間契約（以下「本株主間契約」といいます。）を締結しております。

該当事項はありません。

法第27条の23

第3項本文

法第27条の23

第3項第1号

法第27条の23

第3項第2号

法第27条の23

第3項第3号

株券又は投資証券等（株・口）

1,357,200

0

0

0

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口）

A

0

-

H

0

O

0

新株予約権付社債券（株）

B

0

-

I

0

P

0

対象有価証券カバードワラント

C

0

0

J

0

Q

0

株券預託証券

0

0

0

0

株券関連預託証券

D

0

0

K

0

R

0

株券信託受益証券

0

0

0

0

株券関連信託受益証券

E

0

0

L

0

S

0

対象有価証券償還社債

F

0

0

M

0

T

0

他社株等転換株券

G

0

0

N

0

U

0

合計（株・口）

V

1,357,200

W

0

X

0

Y

0

信用取引により譲渡したことにより

控除する株券等の数

Z

0

共同保有者間で引渡請求権等の権利が

存在するものとして控除する株券等の数

AA

0

保有株券等の数（総数）

（V＋W＋X＋Y－Z－AA）

AB

1,357,200

株券、株券預託証券及び株券信託受益証券のうち保有潜在株券等の数に加算すべきものの数

AC

0

保有潜在株券等の数

（A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I＋J＋K＋L＋M＋N＋O＋P＋Q＋R＋S＋T＋U＋AC）

0

発行済株式等総数（株・口）
（2026年9月25日現在）

AD

7,282,000

提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数

AE

0

保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数

AF

0

上記提出者の株券等保有割合（％）

（AB／（AD＋AE－AF）×100）

18.64

直前の報告書に記載された株券等保有割合（％）

18.64

年月日

株券等の種類

数量

割合

市場内外取引の別

取得又は処分の別

単価

提出者１は、2022年10月17日、野村信託銀行株式会社に対し、提出者１の保有する500,000株を担保に差し入れておりましたが、2026年９月２日、当該担保提供に差し入れていた500,000株の全てについて担保解除しました。
提出者１は、2026年９月25日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募・不応募契約
提出者１は、公開買付者及び提出者２との間で、本応募・不応募契約において、（ⅰ）提出者１の所有する発行者株式のうち864,128株（所有割合：11.63％）を本公開買付けに応募し、残りの提出者１の所有する発行者株式493,072株（所有割合：6.64％）及び提出者２の所有する発行者株式を本公開買付けに応募しない旨並びに（ⅱ）本公開買付け及び本自己株式公開買付けが成立した場合には、発行者の臨時株主総会（以下「本臨時株主総会」といいます。）において、発行者の株主を公開買付者及び応募・不応募合意株主のみとし、本スクイーズアウト手続に関連する各議案に賛成する旨等を合意しております。
②本株主間契約
提出者１は、応募・不応募合意株主（提出者１を除きます。）及びJGIAとの間で、本株主間契約において、本株式交換後の、公開買付者及び発行者の運営並びに公開買付者株式の譲渡制限及び契約解除時の売渡し・買取りについて合意しております。

自己資金額（AG）（千円）

39,150

借入金額計（AH）（千円）

0

その他金額計（AI）（千円）

0

上記（AI）の内訳

2013年10月18日１:４の株式分割により普通株式327株取得
2014年10月31日１:４の株式分割により普通株式1,947株取得
2018年２月23日第三者への譲渡により普通株式45株処分
2019年10月１日第三者への譲渡により普通株式200株処分
2021年10月１日１:300の株式分割により普通株式726,869株取得
2021年12月20日売出しにより普通株式500株処分
2022年１月14日付のグリーンシューオプション行使により普通株式45,700株処分
2023年４月１日１：２の株式分割により普通株式683,100株取得
2025年２月18日第三者への譲渡により9,000株処分

取得資金合計（千円）（AG+AH+AI）

39,150

名称（支店名）

業種

代表者氏名

所在地

借入

目的

金額（千円）

名称（支店名）

代表者氏名

所在地

個人・法人の別

法人（一般社団法人）

氏名又は名称

一般社団法人Ｈｙｕｇａ

住所又は本店所在地

福岡県福岡市南区

旧氏名又は名称

旧住所又は本店所在地

生年月日

職業

勤務先名称

勤務先住所

設立年月日

2016年3月18日

代表者氏名

黒木 哲史

代表者役職

代表理事

事業内容

資産管理

事務上の連絡先及び担当者名

アンダーソン・毛利・友常法律事務所外国法共同事業
弁護士　北島　義之／同　久米　野乃香／同　嘉納　健太

電話番号

03-6775-1000

発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
但し、（６）「当該株券等に関する担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者２は、2026年９月25日付で、本公開買付けに関して、①提出者１及び公開買付者との間で、（ⅰ）提出者１が保有する発行者株式の一部を本公開買付けに応募し、提出者１が保有する発行者株式の残部及び提出者２が保有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募しないこと並びに（ⅱ）本公開買付け及び本自己株式公開買付けが成立した場合に実施される予定の本スクイーズアウト手続についての本応募・不応募契約、並びに②応募・不応募合意株主（提出者２を除きます。）及びJGIAとの間で、本株主間契約を締結しております。

該当事項はありません。

法第27条の23

第3項本文

法第27条の23

第3項第1号

法第27条の23

第3項第2号

法第27条の23

第3項第3号

株券又は投資証券等（株・口）

900,000

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口）

A

-

H

O

新株予約権付社債券（株）

B

-

I

P

対象有価証券カバードワラント

C

J

Q

株券預託証券

株券関連預託証券

D

K

R

株券信託受益証券

株券関連信託受益証券

E

L

S

対象有価証券償還社債

F

M

T

他社株等転換株券

G

N

U

合計（株・口）

V

900,000

W

X

Y

信用取引により譲渡したことにより

控除する株券等の数

Z

共同保有者間で引渡請求権等の権利が

存在するものとして控除する株券等の数

AA

保有株券等の数（総数）

（V＋W＋X＋Y－Z－AA）

AB

900,000

株券、株券預託証券及び株券信託受益証券のうち保有潜在株券等の数に加算すべきものの数

AC

保有潜在株券等の数

（A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I＋J＋K＋L＋M＋N＋O＋P＋Q＋R＋S＋T＋U＋AC）

0

発行済株式等総数（株・口）
（2026年9月25日現在）

AD

7,282,000

提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数

AE

保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数

AF

上記提出者の株券等保有割合（％）

（AB／（AD＋AE－AF）×100）

12.36

直前の報告書に記載された株券等保有割合（％）

12.36

年月日

株券等の種類

数量

割合

市場内外取引の別

取得又は処分の別

単価

提出者２は、2026年９月25日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募・不応募契約
提出者２は、公開買付者及び提出者１との間で、本応募・不応募契約において、（ⅰ）提出者１の所有する発行者株式のうち864,128株（所有割合：11.63％）を本公開買付けに応募し、残りの提出者１の所有する発行者株式493,072株（所有割合：6.64％）及び提出者２の所有する発行者株式を本公開買付けに応募しない旨並びに（ⅱ）本公開買付け及び本自己株式公開買付けが成立した場合には、本臨時株主総会において、発行者の株主を公開買付者及び応募・不応募合意株主のみとし、本スクイーズアウト手続に関連する各議案に賛成する旨等を合意しております。
②本株主間契約
提出者２は、応募・不応募合意株主（提出者２を除きます。）及びJGIAとの間で、本株主間契約において、本株式交換後の、公開買付者及び発行者の運営並びに公開買付者株式の譲渡制限及び契約解除時の売渡し・買取りについて合意しております。

自己資金額（AG）（千円）

90,000,000

借入金額計（AH）（千円）

その他金額計（AI）（千円）

上記（AI）の内訳

2021年10月１日１:300の株式分割により普通株式448,500株取得
2023年４月１日１:２の株式分割により普通株式450,000株取得

取得資金合計（千円）（AG+AH+AI）

90,000,000

名称（支店名）

業種

代表者氏名

所在地

借入

目的

金額（千円）

名称（支店名）

代表者氏名

所在地

個人・法人の別

法人（株式会社）

氏名又は名称

エムスリー株式会社

住所又は本店所在地

東京都港区赤坂一丁目11番44号

旧氏名又は名称

旧住所又は本店所在地

生年月日

職業

勤務先名称

勤務先住所

設立年月日

2000年9月29日

代表者氏名

谷村　格

代表者役職

代表取締役

事業内容

テクノロジーを活用した医療関連サービスの提供

事務上の連絡先及び担当者名

エムスリー株式会社　執行役員　大場　啓史

電話番号

03-6229-8900

法第27条の23

第3項本文

法第27条の23

第3項第1号

法第27条の23

第3項第2号

法第27条の23

第3項第3号

株券又は投資証券等（株・口）

699,600

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口）

A

-

H

O

新株予約権付社債券（株）

B

-

I

P

対象有価証券カバードワラント

C

J

Q

株券預託証券

株券関連預託証券

D

K

R

株券信託受益証券

株券関連信託受益証券

E

L

S

対象有価証券償還社債

F

M

T

他社株等転換株券

G

N

U

合計（株・口）

V

699,600

W

X

Y

信用取引により譲渡したことにより

控除する株券等の数

Z

共同保有者間で引渡請求権等の権利が

存在するものとして控除する株券等の数

AA

保有株券等の数（総数）

（V＋W＋X＋Y－Z－AA）

AB

699,600

株券、株券預託証券及び株券信託受益証券のうち保有潜在株券等の数に加算すべきものの数

AC

保有潜在株券等の数

（A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I＋J＋K＋L＋M＋N＋O＋P＋Q＋R＋S＋T＋U＋AC）

0

発行済株式等総数（株・口）
（2026年9月25日現在）

AD

7,282,000

提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数

AE

保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数

AF

上記共同保有者の株券等保有割合（％）

（AB／（AD＋AE－AF）×100）

9.61

直前の報告書に記載された

株券等保有割合（％）

9.79

個人・法人の別

法人（株式会社）

氏名又は名称

エムスリーキャリア株式会社

住所又は本店所在地

東京都港区虎ノ門四丁目１番28号

旧氏名又は名称

旧住所又は本店所在地

生年月日

職業

勤務先名称

勤務先住所

設立年月日

2009年12月28日

代表者氏名

沼倉　敏樹

代表者役職

代表取締役

事業内容

医療における人と組織に関する課題解決に向けたマッチング＆ソリューション事業

事務上の連絡先及び担当者名

エムスリーキャリア株式会社　リスクマネジメントグループ　槇伸一郎

電話番号

03-6889-1751

法第27条の23

第3項本文

法第27条の23

第3項第1号

法第27条の23

第3項第2号

法第27条の23

第3項第3号

株券又は投資証券等（株・口）

500,400

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口）

A

-

H

O

新株予約権付社債券（株）

B

-

I

P

対象有価証券カバードワラント

C

J

Q

株券預託証券

株券関連預託証券

D

K

R

株券信託受益証券

株券関連信託受益証券

E

L

S

対象有価証券償還社債

F

M

T

他社株等転換株券

G

N

U

合計（株・口）

V

500,400

W

X

Y

信用取引により譲渡したことにより

控除する株券等の数

Z

共同保有者間で引渡請求権等の権利が

存在するものとして控除する株券等の数

AA

保有株券等の数（総数）

（V＋W＋X＋Y－Z－AA）

AB

500,400

株券、株券預託証券及び株券信託受益証券のうち保有潜在株券等の数に加算すべきものの数

AC

保有潜在株券等の数

（A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I＋J＋K＋L＋M＋N＋O＋P＋Q＋R＋S＋T＋U＋AC）

0

発行済株式等総数（株・口）
（2026年9月25日現在）

AD

7,282,000

提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数

AE

保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数

AF

上記共同保有者の株券等保有割合（％）

（AB／（AD＋AE－AF）×100）

6.87

直前の報告書に記載された

株券等保有割合（％）

7.01

個人・法人の別

法人（株式会社）

氏名又は名称

株式会社シーユーシー

住所又は本店所在地

東京都港区芝浦三丁目１番１号

旧氏名又は名称

旧住所又は本店所在地

生年月日

職業

勤務先名称

勤務先住所

設立年月日

2014年8月8日

代表者氏名

濱口　慶太

代表者役職

代表取締役

事業内容

医療機関向け経営支援事業

事務上の連絡先及び担当者名

株式会社シーユーシー　執行役員　大橋悠介

電話番号

03-5005-0808

法第27条の23

第3項本文

法第27条の23

第3項第1号

法第27条の23

第3項第2号

法第27条の23

第3項第3号

株券又は投資証券等（株・口）

840,000

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口）

A

-

H

O

新株予約権付社債券（株）

B

-

I

P

対象有価証券カバードワラント

C

J

Q

株券預託証券

株券関連預託証券

D

K

R

株券信託受益証券

株券関連信託受益証券

E

L

S

対象有価証券償還社債

F

M

T

他社株等転換株券

G

N

U

合計（株・口）

V

840,000

W

X

Y

信用取引により譲渡したことにより

控除する株券等の数

Z

共同保有者間で引渡請求権等の権利が

存在するものとして控除する株券等の数

AA

保有株券等の数（総数）

（V＋W＋X＋Y－Z－AA）

AB

840,000

株券、株券預託証券及び株券信託受益証券のうち保有潜在株券等の数に加算すべきものの数

AC

保有潜在株券等の数

（A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I＋J＋K＋L＋M＋N＋O＋P＋Q＋R＋S＋T＋U＋AC）

0

発行済株式等総数（株・口）
（2026年9月25日現在）

AD

7,282,000

提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数

AE

保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数

AF

上記共同保有者の株券等保有割合（％）

（AB／（AD＋AE－AF）×100）

11.54

直前の報告書に記載された

株券等保有割合（％）

11.76

（１）

黒木　哲史

（２）

一般社団法人Ｈｙｕｇａ

（３）

エムスリー株式会社

（４）

エムスリーキャリア株式会社

（５）

株式会社シーユーシー

法第27条の23

第3項本文

法第27条の23

第3項第1号

法第27条の23

第3項第2号

法第27条の23

第3項第3号

株券又は投資証券等（株・口）

4,297,200

0

0

0

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口）

A

0

-

H

0

O

0

新株予約権付社債券（株）

B

0

-

I

0

P

0

対象有価証券カバードワラント

C

0

0

J

0

Q

0

株券預託証券

0

0

0

0

株券関連預託証券

D

0

0

K

0

R

0

株券信託受益証券

0

0

0

0

株券関連信託受益証券

E

0

0

L

0

S

0

対象有価証券償還社債

F

0

0

M

0

T

0

他社株等転換株券

G

0

0

N

0

U

0

合計（株・口）

V

4,297,200

W

0

X

0

Y

0

信用取引により譲渡したことにより

控除する株券等の数

Z

0

共同保有者間で引渡請求権等の権利が

存在するものとして控除する株券等の数

AA

0

保有株券等の数（総数）

（V＋W＋X＋Y－Z－AA）

AB

4,297,200

株券、株券預託証券及び株券信託受益証券のうち保有潜在株券等の数に加算すべきものの数

AC

0

保有潜在株券等の数

（A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I＋J＋K＋L＋M＋N＋O＋P＋Q＋R＋S＋T＋U＋AC）

0

発行済株式等総数（株・口）
（2026年9月25日現在）

AD

7,282,000

提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数

AE

0

保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数

AF

0

上記提出者の株券等保有割合（％）

（AB／（AD＋AE－AF）×100）

59.01

直前の報告書に記載された株券等保有割合（％）

31.00

提出者及び共同保有者名

保有株券等の数（総数）

（株・口）

株券等保有割合（％）

黒木　哲史

1,357,200

18.64

一般社団法人Ｈｙｕｇａ

900,000

12.36

エムスリー株式会社

699,600

9.61

エムスリーキャリア株式会社

500,400

6.87

株式会社シーユーシー

840,000

11.54

合計

4,297,200

59.01