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清藤 勉｜変更報告書｜EDINET開示書類
- 提出企業
- 清藤 勉
- 書類名
- 変更報告書
- 提出日時
- 2026-09-30 12:27:00
- EDINET書類ID
S100Z5B8
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開示書類本文
| 【表紙】 | |
| 【提出書類】 | 変更報告書No.17 |
| 【根拠条文】 | 法第27条の25第1項 |
| 【提出先】 | 関東財務局長 |
| 【氏名又は名称】 | 清藤 勉 |
| 【住所又は本店所在地】 | 群馬県高崎市 |
| 【報告義務発生日】 | 2021年4月15日 |
| 【提出日】 | 2026年9月30日 |
| 【提出者及び共同保有者の総数（名）】 | 1 |
| 【提出形態】 | その他 |
| 【変更報告書提出事由】 | 株券等に関する担保契約等重要な契約の締結 |
第１【発行者に関する事項】
| 発行者の名称 | 株式会社免疫生物研究所 |
| 証券コード | 4570 |
| 上場・店頭の別 | 上場 |
| 上場金融商品取引所 | 東京証券取引所 |
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
| 個人・法人の別 | 個人 |
| 氏名又は名称 | 清藤 勉 |
| 住所又は本店所在地 | 群馬県高崎市 |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
②【個人の場合】
| 生年月日 | |
| 職業 | 会社役員 |
| 勤務先名称 | 株式会社免疫生物研究所 |
| 勤務先住所 | 群馬県藤岡市中字東田1091-1 |
③【法人の場合】
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
④【事務上の連絡先】
| 事務上の連絡先及び担当者名 | 株式会社免疫生物研究所 事業グループ管理本部 中川 正人 |
| 電話番号 | 0274-22-2889 |
（２）【保有目的】
| 発行会社の創業者にして代表取締役社長であり、同社の経営権を確保するために保有しております。 |
（３）【重要提案行為等】
| 該当事項はありません。 |
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | 1,123,700 | |||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O | 1,123,700 | P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） | T | 1,123,700 | ||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U | |||||
②【株券等保有割合】
| 発行済株式等総数（株・口） （2021年4月15日現在） | V | 9,314,590 |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） | 12.06 | |
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | 12.06 | |
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（1）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき1,123,700株を寄託しています（寄託期間：2016年12月20日から2017年3月21日まで）。 （2）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき470,000株を寄託しています（寄託期間：2017年4月13日から2017年9月20日まで）。 （3）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき470,000株を寄託しています（寄託期間：2017年10月4日から2018年3月20日まで）。 （4）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき470,000株を寄託しています（寄託期間：2018年3月20日から2018年3月26日まで）。 （5）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき1,000,000株を寄託しています（寄託期間：2018年4月12日から2018年9月20日まで）。 （6）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき1,000,000株を寄託しています（寄託期間：2018年10月16日から2019年3月20日まで）。 （7）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき1,000,000株を寄託しています（寄託期間：2019年4月17日から2019年9月20日まで）。 （8）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき1,000,000株を寄託しています（寄託期間：2019年10月10日から2020年3月23日まで）。 （9）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき530,000株を寄託しています（寄託期間：2020年4月24日から2020年9月23日まで）。 （10）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき530,000株を寄託しています（寄託期間：2020年10月12日から2021年3月19日まで）。 （11）光世証券株式会社への消費寄託契約に基づき530,000株を寄託しています（寄託期間：2021年4月20日から2021年9月22日まで）。 |
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
②【借入金の内訳】
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
③【借入先の名称等】
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |
