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黒木 哲史|変更報告書|EDINET開示書類

提出企業
黒木 哲史
書類名
変更報告書
提出日時
2026-09-25 11:57:00
EDINET書類ID
S100Z2I8

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開示書類本文

0000000_header_0915100633809.htm

【表紙】

【提出書類】

変更報告書No.3

【根拠条文】

法第27条の25第1項

【提出先】

福岡財務支局長

【氏名又は名称】

黒木 哲史

【住所又は本店所在地】

福岡県福岡市南区

【報告義務発生日】

2026年9月2日

【提出日】

2026年9月25日

【提出者及び共同保有者の総数(名)】

2

【提出形態】

連名

【変更報告書提出事由】

提出者1の株券等に関する担保契約等重要な契約を変更したこと

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第1【発行者に関する事項】

発行者の名称

HYUGA PRIMARY CARE株式会社

証券コード

7133

上場・店頭の別

上場

上場金融商品取引所

東京証券取引所

第2【提出者に関する事項】

1【提出者(大量保有者)/1】

(1)【提出者の概要】

①【提出者(大量保有者)】

個人・法人の別

個人

氏名又は名称

黒木 哲史

住所又は本店所在地

福岡県福岡市南区

旧氏名又は名称

旧住所又は本店所在地

②【個人の場合】

生年月日

職業

会社役員

勤務先名称

HYUGA PRIMARY CARE株式会社

勤務先住所

福岡県春日市春日原北町二丁目2番1号

③【法人の場合】

設立年月日

代表者氏名

代表者役職

事業内容

④【事務上の連絡先】

事務上の連絡先及び担当者名

アンダーソン・毛利・友常法律事務所外国法共同事業
弁護士 北島 義之/同 久米 野乃香/同 嘉納 健太

電話番号

03-6775-1000

(2)【保有目的】

発行会社の代表取締役であり、安定株主として長期保有することを目的としています。

(3)【重要提案行為等】

該当事項はありません。

(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

①【保有株券等の数】

法第27条の23

第3項本文

法第27条の23

第3項第1号

法第27条の23

第3項第2号

法第27条の23

第3項第3号

株券又は投資証券等(株・口)

1,357,200

0

0

0

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口)

A

0

-

H

0

O

0

新株予約権付社債券(株)

B

0

-

I

0

P

0

対象有価証券カバードワラント

C

0

0

J

0

Q

0

株券預託証券

0

0

0

0

株券関連預託証券

D

0

0

K

0

R

0

株券信託受益証券

0

0

0

0

株券関連信託受益証券

E

0

0

L

0

S

0

対象有価証券償還社債

F

0

0

M

0

T

0

他社株等転換株券

G

0

0

N

0

U

0

合計(株・口)

V

1,357,200

W

0

X

0

Y

0

信用取引により譲渡したことにより

控除する株券等の数

Z

0

共同保有者間で引渡請求権等の権利が

存在するものとして控除する株券等の数

AA

0

保有株券等の数(総数)

(V+W+X+Y-Z-AA)

AB

1,357,200

株券、株券預託証券及び株券信託受益証券のうち保有潜在株券等の数に加算すべきものの数

AC

0

保有潜在株券等の数

(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N+O+P+Q+R+S+T+U+AC)

0

②【株券等保有割合】

発行済株式等総数(株・口)
(2026年9月2日現在)

AD

7,282,000

提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数

AE

0

保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数

AF

0

上記提出者の株券等保有割合(%)

(AB/(AD+AE-AF)×100)

18.64

直前の報告書に記載された株券等保有割合(%)

19.14

(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

年月日

株券等の種類

数量

割合

市場内外取引の別

取得又は処分の別

単価

(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

提出者1は、2022年10月17日、野村信託銀行株式会社に対し、提出者1の保有する500,000株を担保に差し入れておりましたが、2026年9月2日、当該担保提供に差し入れていた500,000株の全てについて担保解除しました。

(7)【保有株券等の取得資金】

①【取得資金の内訳】

自己資金額(AG)(千円)

39,150

借入金額計(AH)(千円)

0

その他金額計(AI)(千円)

0

上記(AI)の内訳

2013年10月18日1:4の株式分割により普通株式327株取得
2014年10月31日1:4の株式分割により普通株式1,947株取得
2018年2月23日第三者への譲渡により普通株式45株処分
2019年10月1日第三者への譲渡により普通株式200株処分
2021年10月1日1:300の株式分割により普通株式726,869株取得
2021年12月20日売出しにより普通株式500株処分
2022年1月14日付のグリーンシューオプション行使により普通株式45,700株処分
2023年4月1日1:2の株式分割により普通株式683,100株取得
2025年2月18日第三者への譲渡により9,000株処分

取得資金合計(千円)(AG+AH+AI)

39,150

②【借入金の内訳】

名称(支店名)

業種

代表者氏名

所在地

借入

目的

金額(千円)

③【借入先の名称等】

名称(支店名)

代表者氏名

所在地

2【提出者(大量保有者)/2】

(1)【提出者の概要】

①【提出者(大量保有者)】

個人・法人の別

法人(一般社団法人)

氏名又は名称

一般社団法人Hyuga

住所又は本店所在地

福岡県福岡市南区

旧氏名又は名称

旧住所又は本店所在地

②【個人の場合】

生年月日

職業

勤務先名称

勤務先住所

③【法人の場合】

設立年月日

2016年3月18日

代表者氏名

黒木 哲史

代表者役職

代表理事

事業内容

資産管理

④【事務上の連絡先】

事務上の連絡先及び担当者名

アンダーソン・毛利・友常法律事務所外国法共同事業
弁護士 北島 義之/同 久米 野乃香/同 嘉納 健太

電話番号

03-6775-1000

(2)【保有目的】

発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。

(3)【重要提案行為等】

該当事項はありません。

(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

①【保有株券等の数】

法第27条の23

第3項本文

法第27条の23

第3項第1号

法第27条の23

第3項第2号

法第27条の23

第3項第3号

株券又は投資証券等(株・口)

900,000

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口)

A

-

H

O

新株予約権付社債券(株)

B

-

I

P

対象有価証券カバードワラント

C

J

Q

株券預託証券

株券関連預託証券

D

K

R

株券信託受益証券

株券関連信託受益証券

E

L

S

対象有価証券償還社債

F

M

T

他社株等転換株券

G

N

U

合計(株・口)

V

900,000

W

X

Y

信用取引により譲渡したことにより

控除する株券等の数

Z

共同保有者間で引渡請求権等の権利が

存在するものとして控除する株券等の数

AA

保有株券等の数(総数)

(V+W+X+Y-Z-AA)

AB

900,000

株券、株券預託証券及び株券信託受益証券のうち保有潜在株券等の数に加算すべきものの数

AC

保有潜在株券等の数

(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N+O+P+Q+R+S+T+U+AC)

0

②【株券等保有割合】

発行済株式等総数(株・口)
(2026年9月2日現在)

AD

7,282,000

提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数

AE

保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数

AF

上記提出者の株券等保有割合(%)

(AB/(AD+AE-AF)×100)

12.36

直前の報告書に記載された株券等保有割合(%)

12.61

(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

年月日

株券等の種類

数量

割合

市場内外取引の別

取得又は処分の別

単価

(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

該当事項はありません。

(7)【保有株券等の取得資金】

①【取得資金の内訳】

自己資金額(AG)(千円)

90,000,000

借入金額計(AH)(千円)

その他金額計(AI)(千円)

上記(AI)の内訳

2021年10月1日1:300の株式分割により普通株式448,500株取得
2023年4月1日1:2の株式分割により普通株式450,000株取得

取得資金合計(千円)(AG+AH+AI)

90,000,000

②【借入金の内訳】

名称(支店名)

業種

代表者氏名

所在地

借入

目的

金額(千円)

③【借入先の名称等】

名称(支店名)

代表者氏名

所在地

第3【共同保有者に関する事項】

該当事項はありません。

第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

1【提出者及び共同保有者】

(1)

黒木 哲史

(2)

一般社団法人Hyuga

2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

(1)【保有株券等の数】

法第27条の23

第3項本文

法第27条の23

第3項第1号

法第27条の23

第3項第2号

法第27条の23

第3項第3号

株券又は投資証券等(株・口)

2,257,200

0

0

0

新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口)

A

0

-

H

0

O

0

新株予約権付社債券(株)

B

0

-

I

0

P

0

対象有価証券カバードワラント

C

0

0

J

0

Q

0

株券預託証券

0

0

0

0

株券関連預託証券

D

0

0

K

0

R

0

株券信託受益証券

0

0

0

0

株券関連信託受益証券

E

0

0

L

0

S

0

対象有価証券償還社債

F

0

0

M

0

T

0

他社株等転換株券

G

0

0

N

0

U

0

合計(株・口)

V

2,257,200

W

0

X

0

Y

0

信用取引により譲渡したことにより

控除する株券等の数

Z

0

共同保有者間で引渡請求権等の権利が

存在するものとして控除する株券等の数

AA

0

保有株券等の数(総数)

(V+W+X+Y-Z-AA)

AB

2,257,200

株券、株券預託証券及び株券信託受益証券のうち保有潜在株券等の数に加算すべきものの数

AC

0

保有潜在株券等の数

(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N+O+P+Q+R+S+T+U+AC)

0

(2)【株券等保有割合】

発行済株式等総数(株・口)
(2026年9月2日現在)

AD

7,282,000

提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数

AE

0

保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数

AF

0

上記提出者の株券等保有割合(%)

(AB/(AD+AE-AF)×100)

31.00

直前の報告書に記載された株券等保有割合(%)

31.75

(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

提出者及び共同保有者名

保有株券等の数(総数)

(株・口)

株券等保有割合(%)

黒木 哲史

1,357,200

18.64

一般社団法人Hyuga

900,000

12.36

合計

2,257,200

31.00